为进一步规范门诊慢特病经办服务，市医疗保障局制定了《克拉玛依市基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程》（以下简称《经办规程》）。现就主要内容解读如下：

    一、制定背景及依据

为贯彻落实自治区有关要求，依据《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）、《关于印发〈新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）〉的通知》（新医保发〔2024〕39号）、《关于修订〈克拉玛依市医疗保险门诊特定病种管理办法（试行）〉的通知》（克医保发〔2022〕16号）结合克拉玛依实际，制定本《经办规程》。《经办规程》的出台旨在明确门诊慢特病认定流程，进一步规范门诊慢特病经办服务。

二、制定意义和总体考虑

制定《经办规程》是落实自治区医保政策部署、提升克拉玛依市门诊慢特病保障水平的重要举措。一是统一规范，提升服务效能。通过明确门诊慢特病的认定标准、办理流程和管理要求，实现全市范围内经办服务的标准化、规范化，减少操作差异，提升服务效率。二是优化待遇保障机制，减轻群众负担。确保参保人员在门诊治疗中享受到合理的医保报销，切实降低患者医疗费用负担。三是适应人口流动与就医需求。落实疆内统筹区互认机制，方便参保人员在自治区与兵团之间流动就医，提升医保服务的便捷性和可及性。本《经办规程》的制定，始终坚持以人民为中心，以规范经办、优化服务、强化监管为主线，旨在构建更加公平、高效、可持续的门诊慢特病保障体系。

三、研判和起草过程

一是书面征求有关部门意见，2025年7至9月，初步征求局内各科室、各区医疗保障局及我市二级以上公立医疗机构意见并进行了修改完善，形成《经办规程》初稿。2025年9月26日至10月17日，市医疗保障局在市政府门户网站对《克拉玛依市基本医疗保险门诊慢特病管理经办规程》（部门行政规范性文件，草案）及起草说明向社会公开征求意见，意见征求期间，未收到相关反馈意见，收集情况已在市政府门户网站进行了公示。二是完成合法性审查，2025年11月《经办规程》通过合法性审查。

四、工作目标

以规范门诊慢特病管理服务为抓手，明确办理流程、统一认定标准、优化服务机制，为参保人员提供更加便捷且规范的门诊慢特病待遇登记与结算服务，切实减轻患者门诊医疗费用负担，提升医疗保障服务的可及性和满意度。

五、主要内容

《经办规程》分为5大模块、20条具体内容。涵盖总则、待遇保障、管理服务、基金监管、附则五项主要内容。其中，对门诊慢特病的申报流程、认定方式、结算方式及备案管理方面做了明确规定。

第一章“总则”。对《经办规程》的政策依据、适用范围、部门分工进行了明确。

第二章“待遇保障”。一是规定了门诊慢特病的认定机构、认定专家；二是细化了待遇的申报流程及认定方式。

第三章“管理服务”。一是对认定专家需满足的条件作出要求；二是明确了门诊慢特病的购药方式及原则；三是规范了门诊慢特病待遇的日常管理。

第四章“基金监管”。对定点医药机构应履行的职责按相关规定执行，各级医疗保障部门应切实做好门诊慢特病待遇的日常管理和重点监测工作等内容。

第五章“附则”。包含解释权归属、生效日期及其他相关事项。

六、创新举措

一是明确了参保人在本地和异地办理门诊慢特病的登记流程和所需材料，规范了认定环节。

二是对五种特殊慢性病种的参保人，开通认定的“绿色通道”，持续落实慢性病待遇保障政策。

三是门诊慢特病待遇认定结果疆内各统筹区互认，参保人员在自治区和兵团间流动，已办理过互认的慢性病病种予以认可。

七、保障措施和下一步工作重点

为保障《经办规程》顺利实施，确保政策落地见效，市医疗保障局将采取以下措施：

一是加强组织与培训工作的开展。组织各级医保经办机构、定点医疗机构开展专题培训，确保相关人员准确把握政策内容与操作要求。

二是强化宣传引导。通过政府网站、克拉玛依医保公众号、医疗机构宣传栏等多种渠道，广泛宣传门诊慢特病政策，提高群众知晓率与参与度。

三是建立健全监督机制。加强对定点医药机构的日常管理和基金使用监测，定期开展慢性病认定材料抽查，严肃查处违规行为。

下一步，我单位将持续跟踪政策实施效果，收集参保群众和医疗机构反馈，适时优化经办流程。

八、常见问题

1.问：哪些病种可以申请门诊慢特病待遇？

答：具体病种范围以自治区及克拉玛依市相关规定为准，主要包括高血压、糖尿病、冠心病等慢性病及部分特殊疾病。详细名录可通过克拉玛依医保微信公众号或经办窗口查询。

2.问：我市门诊慢特病认定机构有哪些？

答：自治区人民医院克拉玛依医院、市中西医结合医院、市第二人民医院、独山子人民医院。

九、解读主体及联系方式

解读主体：克拉玛依市医疗保障局

联系方式：0990—6235196

邮箱：klmyybj123@163.com

克拉玛依市医疗保障局

2025年12月30日