为帮助各区相关部门、各单位及参保人员准确理解政策，现对《关于做好克拉玛依市职工医疗保险有关工作的通知》核心内容解读如下：

一、制定背景及依据

为进一步规范职工医疗保险服务管理，维护参保人员医疗保障权益，根据《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保﹝2021﹞75号），起草了《关于做好克拉玛依市职工医疗保险有关工作的通知》，以下简称《通知》。

二、制定意义和总体考虑

克拉玛依市职工医疗保险制度在保障职工医疗保障权益、促进社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。为更好地适应新形势、新任务，切实解决职工医疗保障领域存在的问题，维护参保人员切身利益，2025年8月，克拉玛依市医疗保障局在市司法局的指导下，启动了本次职工医疗保险有关工作通知的起草工作。

三、研判和起草过程

1. 前期准备：收集本市职工医疗保险现行政策规定执行中存在的问题，整理国家、自治区及其他地区在职工医疗保险改革方面的先进经验和做法，为政策制定提供参考。

2. 草案起草：结合国家和自治区相关政策法规，由市医疗保障局起草通知草案。在起草过程中，充分考虑克拉玛依市实际情况，注重政策的科学性、合理性和可操作性，力求在保障职工权益的前提下，实现医保基金的可持续运行。

3. 征求意见与修改完善：草案形成后，向财政局、卫健委、税务局和各区医保局广泛征求意见。共收集到各类意见建议26条。市医保局对这些意见建议进行了认真梳理和研究，对通知草案进行了多次修改完善，形成了送审稿。

四、工作目标

《通知》的核心目标是进一步规范职工医疗保险服务管理流程，明确市、区两级及各部门在医保经办中的权责边界，避免管理重叠或空白；同时切实维护参保人员医疗保障权益，通过细化缴费、补缴、待遇享受规则，让政策更透明、执行更统一，确保医保基金安全可持续，为职工提供稳定、可靠的医疗保障。

五、主要内容

（一)经办服务管理：明确“谁来管”

1. 市级经办范围：负责主城区中央/自治区驻市单位、驻市部队文职人员；市直属机关、企事业单位等群体；外商投资企业职工及退休人员的医疗保障经办服务管理。

中国石油天然气股份有限公司新疆油田分公司所属各单位医疗保障经办服务管理权限保持不变。

2. 区级经办范围：覆盖辖区内区属国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业；驻地在主城区以外的中央、自治区驻市单位、驻市部队文职人员；外商投资企业；个体经济组织的员工、退休人员及灵活就业人员的医疗保障经办服务管理。

3. 退役军人医疗保障经办服务管理由退役军人户籍所在区医疗保障经办机构负责。

4. 在本市行政辖区内合法就业的外籍人员、港澳台人员医疗保障经办服务管理由其用人单位所属区医疗保障经办机构负责。

（二）缴费规则：理清“缴多少、怎么缴”

1. 缴费基数：用人单位以年度职工工资总额为基数，个人以年度工资总额为基数；灵活就业人员按上年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60%缴费，基数上下限均以该平均工资60%为下限、无上限。

2. 特殊情形缴费：失业人员领取失业金期间，由社保机构用失业保险基金代缴医保（含生育保险），基数为平均工资的100%，费率10%；未达法定退休年龄需持续缴费，退休时男性累计缴费满25年、女性累计缴费满20年（实际缴费满15年，本地实际缴费不少于10年），可免缴享退休待遇。

（三）补缴规定：明确“补什么、后果如何”

1. 补缴申请：用人单位欠缴需向所属医保经办机构申请，2023年12月31日前欠缴由医保部门负责，2024年1月1日后由税务部门负责。

2. 不同补缴期限的后果：

（1）欠缴3个月内补缴：补后享补缴期医疗待遇、补划个人账户，缴费年限累计。

（2）欠缴超3个月补缴：补划个人账户、累计缴费年限，但不享受补缴期待遇，期间医疗费由用人单位承担。

（3）欠缴超12个月补缴：按补缴当年政策执行，需提交劳动合同、工资明细等材料（存在劳动关系争议需提供法院、仲裁等文书），基数与当年灵活就业人员缴费基数一致。

处罚措施：未按时足额缴费，按日加收0.5‰滞纳金，逾期不缴处欠缴额1-3倍罚款。

（四）视同缴费年限：界定“哪些年限可认定”

1. 认定主体：由各级医保行政部门委托经办机构，依据国家和自治区政策认可的工作年限确定。

2. 职工医保、企业补充医保认定：1998年1月1日（本市建立职工医保制度）前，原国企固定职工、机关事业单位职工、复员军队干部等6类人员的合规工作年限，可认定为视同缴费年限；企业补充医保方面，1998年1月—2006年12月实际缴纳的职工医保年限，可视为补充医保视同缴费年限。

（五）跨统筹转移：说明“年限怎么算”

1. 转入本市的，转出地认定的实际缴费年限可累计；

2. 持转出地县级以上、兵团师级以上医保部门出具的视同缴费年限材料，审核通过后按本市规定执行；

3. 调任、转任人员转入的，凭任职文件办理转移，转出地实际缴费年限可累计为职工医保、补充医保年限。

（六）住院待遇：保障“就医报销无死角”

1. 住院期间院外配药：医院无库存时，凭定点医院外配电子处方，到统筹基金支付范围内的定点零售药店购药，费用纳入本次住院结算。

2. 住院期间外出检验检测：医院无法提供时，凭《住院期间外出检验检测申请单》到定点机构检测，合规费用纳入本次住院结算。

（七）其他关键事项

1.生育待遇：连续缴纳医保（含生育保险）满10个月，次月享受待遇；产前缴纳不足10个月的，缴满后可补享受本次待遇，需在生产后6个月内报销费用、领取津贴。

2.互联网医疗：互联网医保定点机构的“互联网+”医疗服务、常见病、慢性病复诊费用（含复诊费、处方续方药品费），按线下定点机构政策纳入医保支付。

3.手工结算：未刷卡结算的医药费用，需在当年12月31日前持票据到医保经办机构办理。

本通知自发布之日起施行，有效期五年。原有政策与本通知不一致的，以本通知为准。

六、创新举措

1. 经办管理“精准化”：打破以往管辖范围模糊的问题，不仅明确市、区两级医保经办机构对不同性质单位（如中央驻市单位、区属企业、个体经济组织等）的管理权限，还针对退役军人、外籍及港澳台就业人员等特殊群体，单独划定户籍所在地、用人单位所属区为经办责任主体，实现“专人管专事”。

2. 待遇保障“扩围化”：顺应就医模式新变化，将住院期间“医院无库存的合规外购药”“医院无法开展的检验检测”费用纳入本次住院结算，解决参保人“住院却要自付院外费用”的痛点；同时把“互联网+”复诊服务（含复诊费、处方续方药品费）纳入医保支付，与线下待遇标准一致，方便常见病、慢性病患者线上就医。

3. 缴费补缴“透明化”：清晰界定不同群体缴费基数——用人单位按职工工资总额、灵活就业人员按自治区平均工资60%、失业人员由失业保险基金按自治区平均工资100%代缴；补缴规则区分“3个月内”“3-12个月”“超12个月”三种情形，明确待遇享受、费用承担主体，让单位和个人“缴得明白、补得清楚”。

七、保障措施和下一步工作重点

（一）保障措施

1. 责任分工明确：划分医保、税务、财政、卫健等部门职责，如2024年1月1日后医保欠缴费用由税务部门负责征收，避免部门间推诿；同时要求用人单位补缴时提交劳动合同、工资明细等材料，确保补缴业务真实合规。

（二）下一步工作重点

1. 强化政策宣传：通过克拉玛依市医保局官网、官方公众号、社区宣传点等渠道，向参保单位和人员解读政策细节，重点讲解经办流程、缴费标准、待遇享受时限等高频事项。

2. 提升经办效率：优化线上经办服务，推动参保登记、关系转移、手工结算等业务“一网通办”；在各区医保窗口增设“新政咨询岗”，现场解答单位和个人疑问，缩短业务办理时间。

八、常见问题

1. 我们是主城区的市属企业，该到哪办理职工医保参保登记？

答：按《通知》规定，主城区市属企业的医保经办服务由市级医疗保障经办机构负责，可直接前往市级医保窗口或通过新疆政务服务网线上办理。

2. 灵活就业人员的医保缴费基数是怎么确定的？退休后要享受医保待遇，需要缴满多少年？

答：灵活就业人员缴费基数为上一年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60% ；退休后享受医保待遇需满足：男性缴费年限满25年、女性满20年，且实际缴费年限满15年，其中本地实际缴费年限不少于10年。

3. 单位之前欠缴了4个月的医保费，现在补缴后，员工能享受补缴期间的医疗待遇吗？

答：不能。《通知》明确，用人单位补缴自欠缴之日起超过3个月的费用，补缴后仅补划个人账户、累计缴费年限，补缴期间的医疗费用需由用人单位承担，员工不享受该期间医保待遇。

九、解读主体及联系方式

解读主体：克拉玛依市医疗保障局

联系方式：0990-6235196

邮箱：klmyybj123@163.com

克拉玛依市医疗保障局

2025年12月25日