为加强和规范克拉玛依市医疗保障定点医药机构管理，提高医保基金使用效率，市医疗保障局印发了《克拉玛依市医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理规程》（以下简称《规程》）。现就主要内容解读如下：
一、制定背景及依据
为贯彻落实国家、自治区有关要求，《规程》依据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》《新疆维吾尔自治区医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理经办规程（暂行）》等规定，结合本市实际制定。《规程》的出台旨在明确医药机构纳入医保定点的条件、流程和管理要求，优化医保资源配置，保障参保人员权益，促进医保基金安全高效运行。
二、制定意义和总体考虑
该《规程》的制定旨在筑牢医保基金安全防线，通过设定严格的准入条件、动态评估和明确退出机制，从源头上筛选优质医药机构，确保人民群众“救命钱”的安全与高效使用。其核心考量在于平衡“放活”与“管好”，一方面坚持公平开放原则激发市场活力，另一方面依据区域规划实施精准监管，优化资源配置。总体思路是强化系统集成，通过构建从准入到退出的全链条闭环管理，推动医保定点管理工作的系统化、规范化和长效化，最终目标是提升医疗保障服务质量，增强参保群众的获得感与满意度。
三、研判和起草过程
一是向社会公开征求意见。2025年10月20日至10月31日，市医保局通过市政府门户网站对《克拉玛依市医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理规程》（部门行政规范性文件，草案）及起草说明向社会公开征求意见。意见征求期间未收到相关意见建议，收集情况已在市政府门户网站进行了公示。
二是完成合法性审查。2025年11月20日《规程》通过合法性审查。
四、工作目标
构建公平、高效、安全的医疗保障定点服务管理体系，通过明确标准、优化流程、强化监管，引导医药机构规范服务行为，提升医保基金使用效率，确保参保群众获得便捷、优质、可靠的医药服务，最终实现医保制度的可持续发展和群众满意度的持续提升。
五、主要内容
（一）申请条件
1.医疗机构需满足：正式运营满3个月；配备符合资质的医师、医保管理人员；具备医保联网结算能力；执行国家医保编码和价格政策等。
2.零售药店需满足：正式经营满3个月；配备执业药师和医保管理人员；药品管理规范；信息系统与医保平台对接直接联网结算等。
（二）申请与评估流程
1.提交材料：医药机构可通过线上或线下方式提交申请表、资质证明、人员信息、管理制度等材料。
2.组织评估：医保经办机构在3个月内完成评估，包括材料审核、实地检查、综合评分（85分及以上为合格）。
3.结果公示：评估结果向社会公示10日，接受监督。
（三）协议签订与管理
1.医保协议有效期一般为1年，期满前3个月可申请续签。
2.新定点医疗机构设立6个月政策辅导期，期间加强指导。
3.医药机构信息变更需在30日内申报，逾期可能暂停协议或拒付费用。
（四）退出与惩戒机制
1.协议中止：医药机构可申请中止协议，但不得超过180天，超期未恢复则自动终止。
2.解除协议情形：包括欺诈骗保、重大违法违规、拒绝配合监管等。
3.违规行为将面临约谈、暂停拨付、追回基金、支付违约金等处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。
（五）费用结算与考核
1.医保费用实行月结制，经办机构在20个工作日内完成审核拨付。
2.年度考核结合日常检查与年终评价，结果与基金清算、协议续签挂钩。
六、创新举措
一是实行动态调整机制，根据国家、自治区政策变化及时更新《规程》。
二是开展定点医药机构资源规划，优化定点机构资源配置，促进健康发展。
三是强化监督管理，明确智能监控、社会监督、绩效考核等多维度监管措施。
七、保障措施和下一步工作重点
（一）保障措施
一是加强能力建设，开展针对经办机构和医药机构的政策培训，提升协议管理专业化水平；
二是健全监督机制，通过日常检查、智能监控和年度考核等方式，实现全过程动态监管。
（二）下一步工作重点
一是组织开展新规宣传解读，确保政策平稳过渡；
二是有序推进新增定点医药机构的评估和协议签订工作；
三是加强对定点机构的日常监管和指导，特别是对新纳入机构的政策辅导期管理。
八、常见问题
1.问：评估流程和标准是怎样的？评估不合格怎么办？
答：评估包括材料审核、实地检查等环节，采用综合评分法，85分及以上为合格。评估不合格的，将被告知理由和整改建议。机构可进行整改后再次申请，若再次评估仍不合格，则1年内不得申请。具体情形详见《规程》第十三条。
2.问：医药机构在什么情况下会被解除医保协议？
答：发生欺诈骗保行为、为非定点机构提供医保结算、拒绝阻挠医保监管情节恶劣、被吊销相关执业许可证，以及法定代表人有严重违法失信行为等情形，均将直接导致医保协议被解除。具体情形详见《规程》第二十九条。
九、解读主体及联系方式
解读主体：克拉玛依市医疗保障局
联系方式：0990—6235196
邮箱：klmyybj123@163.com
克拉玛依市医疗保障局
2025年12月19日