一、出台背景

为了建立多层次的医疗保障体系，提升城乡居民的医疗保障水平，保障居民的基本医疗需求，《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险办法》应运而生。该办法的制定是依据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）以及自治区相关政策，结合克拉玛依市的实际情况制定的，旨在健全城乡居民基本医疗保险制度，推动城乡医疗保障一体化进程，提升民生福祉。

  二、制定过程

政策调研：在制定过程中，市医疗保障局深入开展了政策调研，充分了解城乡居民的医疗保障需求，听取了各区政府、相关部门以及居民的意见。

政策论证：在调研基础上，针对不同群体的需求，广泛听取专家、学者的建议，对筹资标准、参保范围、待遇支付等方面进行多次论证，确保政策的科学性和合理性。

政策审议：经过市医疗保障局草拟、修改完善和多次讨论，《办法》最终于市十二届人民政府第三十三次常务会审议通过。

  三、修订过程

《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险办法》在实施过程中，随着国家、自治区医药卫生体制改革的推进和市内实际情况的发展，逐步进行调整和完善。此次修订主要针对以下几个方面：

参保人群调整：进一步明确了城乡居民的参保范围和筹资标准，特别是对重度残疾人、低保人员等困难群体的补助标准进行了细化。

支付方式优化：针对不同定点医疗机构的住院、门诊大病费用支付比例进行优化，力求实现更加公平、合理的支付方式。

基金管理规范：结合实际情况，完善了城乡居民基本医疗保险基金的管理和使用制度，确保基金的收支平衡及有效使用。

 四、主要内容及说明

参保范围和筹资标准：《办法》明确了城乡居民基本医疗保险的参保对象，包括本市城镇常住户籍居民、学龄前儿童、中小学生、大学生和农牧民，确保覆盖城乡所有常住人口。筹资标准根据不同人群细化，成年居民每人每年560元，其中个人缴纳120元，财政补助440元；低保人员和重度残疾人员缴纳60元，财政补助500元。此举有利于减轻困难群体的缴费负担，确保参保覆盖面和公平性。

医疗保险待遇：《办法》明确了参保人员在定点医疗机构就医时的住院、门诊大病和社区门诊费用的报销比例。年度内基金最高支付额度为60000元。不同等级的医疗机构住院费用分别由基金支付55%至65%不等，门诊大病费用由基金支付55%。此外，鼓励参保人员连续缴费，并对连续参保三年以上的人员给予基金支付比例的提升奖励。

参保和缴费管理：参保手续由街道、乡劳动保障事务所负责办理，针对在校学生则由学校统一办理。各区社会保险经办机构负责基金的筹集和支付管理，确保资金到位和管理规范。对于困难群体，由民政、残联等部门协同组织参保，实现对弱势群体的保障。

医疗服务管理和报销结算：《办法》规定了参保人员在定点医疗机构就医的手续和报销流程，包括住院、门诊大病及异地就医的结算方式。强调了转诊制度的重要性，避免因随意就医带来的基金支出不合理情况，确保基金安全。

基金管理与监督：为确保基金安全和有效使用，《办法》对城乡居民基本医疗保险基金的管理作出了严格规定，实行收支两条线管理，专款专用，并纳入财政专户管理。对年终基金结余进行合理结转，若当年不足支付的，由市、区两级财政按50%的比例予以补足。

五、政策解读说明

《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险办法》的出台，标志着全市城乡居民基本医疗保障体系的进一步完善，是提高城乡居民基本医疗保障水平、减少因病致贫的有力举措。通过合理的参保筹资机制、适度的财政补助、科学的待遇支付方式，确保居民能够享受到稳定、可持续的医疗保障服务。办法的实施将进一步改善居民的医疗保障水平，推动克拉玛依市社会保障体系向更加公平、公正、可持续发展。

六、解读主体

克拉玛依市人力资源和社会保障局

七、解读人

第一解读人:市人力资源和社会保障局局长武新华

日常解读人:市人力资源和社会保障局社会保险科科长朱华